| A. |
DATA PENDAFTARAN |
| |
| 1 |
Tahun Pendaftaran |
: |
Gelombang |
| 2 |
No Pendafataran |
: |
1752233809 |
| 3 |
Pihan Prodi 1 |
: |
|
| 4 |
Pihan Prodi 2 |
: |
|
|
| B. |
DATA CALON MAHASISWA |
| |
| 1 |
Nama |
: |
|
| 2 |
Tempat Tgl lahir |
: |
|
| 3 |
Jenis Kelamin |
: |
|
| 4 |
Alamat |
: |
|
| 5 |
No HP |
: |
|
| 6 |
Email |
: |
|
| 7 |
N I K |
: |
|
|
| C. |
DATA ORANG TUA |
| |
| 1 |
Nama Ayah |
: |
|
| 2 |
Pekerjaan Ayah |
: |
|
| 3 |
Penghasilan Ayah |
: |
|
| 4 |
Pendidikan Ayah |
: |
|
| 5 |
Nama Ibu |
: |
|
| 6 |
Pekerjaan Ibu |
: |
|
| 7 |
Penghasilan Ibu |
: |
|
| 8 |
Pendidikan Ibu |
: |
|
| 9 |
Nama Wali |
: |
|
| 10 |
Pekerjaan Wali |
: |
|
| 11 |
Penghasilan Wali |
: |
|
| 12 |
Pendidikan Wali |
: |
|
|
| |
|
| |
| Petugas |
Foto 3x4 |
Bandar Lampung, 04 Aug 2025 |
| |
Calon Mahasiswa |
| |
|
| …………………………… |
|
|
| |
|
| Potong di sini |
| |
|
| Foto 3x4 |
| No Pendaftaran |
: |
1752233809 |
| Nama |
: |
|
| Pilihan Prodi 1 |
: |
|
| Pilihan Prodi 2 |
: |
|
|
Petugas |
|
